Methiannau difrifol ar ôl i glaf gael morffin ar gam - Ombwdsmon

Mae Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi canfod methiannau difrifol yn Ysbyty Maelor Wrecsam ar ôl i glaf gael morffin ar gam wrth gael ei ryddhau.

Bu farw'r claf ddau ddiwrnod yn ddiweddarach o orddos o forffin.

Yn ôl yr Ombwdsmon, bu cyfres o fethiannau wrth ragnodi a gwirio meddyginiaeth yn ogystal â chyfathrebu gwael rhwng staff.

Mae'r adroddiad yn dweud bod y camgymeriadau wedi cynyddu'n sylweddol y risg o orddos damweiniol.

Lansiwyd yr ymchwiliad ar ôl i Mrs P gwyno am y gofal a gafodd ei diweddar ŵr, Mr P, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr yn Ysbyty Maelor Wrecsam ym mis Mawrth 2024.

Canfu'r ymchwiliad fod Mr P wedi cael sylffad morffin wrth adael yr ysbyty er na fwriadwyd iddo fynd adref gyda'r feddyginiaeth.

Dywedodd yr Ombwdsmon fod staff meddygol a fferylliaeth wedi methu â chynnal gwiriadau a allai fod wedi canfod y camgymeriad.

Canfuwyd hefyd nad oedd rhesymau clinigol digonol wedi'u cofnodi ar gyfer rhoi'r feddyginiaeth iddo.

Yn ôl yr adroddiad, ni chafodd Mr P wybod am y risgiau sy'n gysylltiedig â chymryd morffin nac arweiniad ar sut i'w ddefnyddio'n ddiogel.

Bu farw Mr P o orddos o forffin ddau ddiwrnod yn ddiweddarach.

Yn ôl yr adroddiad, er nad oedd modd penderfynu ai cyflenwad yr ysbyty a achosodd ei farwolaeth yn uniongyrchol, roedd rhoi sylffad morffin ar gam, heb gyngor priodol, wedi cynyddu'n sylweddol y risg o orddos damweiniol.

Dywedodd Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, Michelle Morris, fod yr achos yn "amlygu cyfres o fethiannau wrth ragnodi, gwirio a chyfathrebu a arweiniodd at glaf yn derbyn cyffur a reolir ar gam".

"Mae hyn yn anghyfiawnder hynod o ddifrifol i Mr P a'i deulu.

"Dylai'r methiannau hyn fod wedi cael eu nodi a'u datrys yn gynharach."

Ychwanegodd ei bod yn pryderu bod Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr "wedi methu unwaith eto â chydymffurfio â'r Ddyletswydd Gonestrwydd", sef y gofyniad cyfreithiol i Sefydliadau'r GIG fod yn agored ac yn onest gyda'u defnyddwyr.

Mae'r Ombwdsmon wedi gwneud nifer o argymhellion, gan gynnwys ymddiheuro i Mrs P, talu iawndal iddi, rhannu'r gwersi gyda staff a'u hatgoffa o'u cyfrifoldebau, a chynnal adolygiad llawn o brosesau'r timau meddygol a fferylliaeth.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn yr argymhellion.